Reprodução Assistida: Ciclos de estimulação ovariana!

Muito se fala sobre indução de ovulação, mas é, também, bastante complicado entender como nosso organismo reage a tudo isso, então hoje trago um texto do Dr. Rodrigo da Rosa Filho, ginecologista-obstetra, especialista em reprodução humana, e nosso parceiro também aqui no blog, que explica de forma bem detalhada como funciona a estimulação ovariana em tratamentos de reprodução assistida especialmente para as leitoras do Da Fertilidade à Maternidade. 

"Ciclos de estimulação ovariana: Agonistas X Antagonistas

Há diversos protocolos de estimulação dos ovários nos ciclos de reprodução assistida, mas todos seguem o mesmo objetivo: melhorar a quantidade e qualidade dos óvulos produzidos.

Para um ciclo estimulado durante o tratamento de fertilização in vitro, o foco é obter esses óvulos maduros ( capazes de serem fertilizados) através de uma punção dos ovários antes que a mulher ovule espontaneamente. E os protocolos mais conhecidos e utilizados são realizados com os medicamentos chamados análogos do GnRH, nos quais podem ser utilizados o agonista ou o  antagonista do GnRH.

Antes de falarmos sobre as diferenças entre os 2 tipos de análogos, precisamos entender conceitos básicos sobre a fisiologia do ciclo menstrual.

O hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) é produzido no hipotálamo (uma pequena estrutura situada na base do cérebro) e atua sobre a glândula hipófise, resultando na liberação das gonadotrofinas (os hormônios FSH e LH), que, por sua vez, atuam no recrutamento, desenvolvimento dos folículos dos ovários e ovulação. Os hormônios produzidos nos ovários (estradiol e progesterona) têm uma ação de retro-controle sobre a hipófise, estimulando ou inibindo a produção dos hormônios produzidos (FSH e LH).

No início do ciclo natural (caracterizado pelo primeiro dia do fluxo menstrual), o GnRH é produzido e estimula a liberação do FSH. Esse hormônio atua diretamente nos ovários,recrutando os folículos ovarianos e estimulando a produção do estradiol pelos ovários. Com o decorrer dos dias, o aumento dos níveis de estradiol inibe a produção do FSH pela hipófise, ao mesmo tempo em que estimula a produção do LH.O pico do LH é que desencadeia o processo de ovulação.

É importante ressaltar que o desenvolvimento dos folículos dos ovários é um processo contínuo e dinâmico que só se interrompe quando sua reserva chega ao fim, ou seja, os folículos crescem e degeneram continuamente, mesmo durante a gestação ou em ciclos sem ovulação.

O estímulo ovariano foi desenvolvido para que obtivéssemos um maior número de folículos e, consequentemente, maior número de óvulos aspirados ( no tratamento de fertilização in vitro) e fertilizados, permitindo um maior número de embriões para alcançar um embrião de qualidade e que possa ser transferido em um estágio mais avançado (blastocisto, por exemplo). Assim, temos um considerável aumento nas taxas de gestação se comparadas a um ciclo natural ( não estimulado, com recrutamento de um único óvulo).

Análogos do GnRH
Os análogos são drogas que simulam o hormônio, atuando nos receptores desses hormônios, podendo se comportar como se fosse o próprio hormônio ( agonista) ou que ocupam os receptores do hormônio e bloqueia a ação desse hormônio (antagonista).

No protocolo de estimulação da ovulação , o uso dos análogos agonistas do GnRH pode ser utilizado no ciclo longo ou ciclo curto.

No ciclo longo, o análogo agonista é utilizado na metade da segunda fase do ciclo menstrual anterior ao ciclo que será estimulado (cerca de 21º ou 22º dia do ciclo). Inicialmente, o análogo agonista se liga nos receptores na hipófise, promovendo uma descarga inicial das gonadotrofinas ( FSH e LH) e ,sem seguida, uma dessensibilização dos receptores (estimula e depois bloqueia). Ou seja, se no início o análogo agonista funciona como se fosse o próprio GnRH, após alguns dias ele funciona como um bloqueador desse hormônio, pois está ocupando os receptores que o hormônio iria atuar.

No protocolo longo, o bloqueio dos receptores de GnRH ocorre após cerca de 7 a 14 dias do uso do análogo agonista. Como é iniciado, no ciclo menstrual anterior, a paciente ainda terá sua menstruação normalmente e quando for verificado que ela está “bloqueada”, inicia-se a estimulação ovariana com o uso de FSH (recombinante ou urinário altamente purificado).

No protocolo curto, o análogo agonista é iniciado juntamente com o FSH , de maneira que o efeito agonista (que simula o GnRH do organismo) nos primeiros dias de uso ajuda na produção do FSH da própria paciente. Durante os dias de estimulação, o análogo continua sendo usado e há o bloqueio da hipófise, impedindo a ovulação precoce. Para desencadear a ovulação, é utilizado a gonadotrofina coriônica ( hCG) quando os folículos ovarianos estiverem com o tamanho ideal.

No ciclo com o uso dos análogos antagonistas, há uma supressão (bloqueio) imediata dos receptores da hipófise, impedindo a produção das gonadotrofinas e disparo da ovulação assim que esses medicamentos são utilizados. Esses medicamentos são administrados cerca de 7 dias após o início do estímulo ovariano, com o objetivo de impedir a ovulação espontânea precoce.

Os análogos são mantidos até o dia da injeção do hCG que irá simular o pico de LH, desencadeando a ovulação após cerca de 36 horas do seu uso.

As pesquisas recentes não mostram diferenças nas taxas de gestação de acordo com o protocolo utilizado. Cabe ao médico avaliar cada caso individualmente e indicar o protocolo mais adequado, baseado nas características de cada pessoa e na sua experiência com cada protocolo. Há mulheres que respondem melhor a um tipo de protocolo e identificar quais são essas mulheres é o desafio constante para o médico especialista.

Dr. Rodrigo da Rosa Filho
CRM/SP 119789
Diretor clínico da Clínica Mater Prime
Ginecologista-obstetra especialista em Reprodução Humana pela UNIFESP"

Blog Da Fertilidade à Maternidade

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